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トップページ医療医療保険の給付の種類と内容 @
 医療保険の給付の種類と内容 @

医療保険の給付の種類
医療保険の給付 被保険者への給付
被扶養者への給付



被保険者の給付

療養の給付
療養の給付 健康保険の被保険者が業務以外で病気やけがをしたときに健康保険で治療を受けることができる

療養の給付の範囲
1 診察
2 薬剤または治療材料の支給
3 処置・手術その他の治療
4 在宅で療養する上での管理、その療養のための世話、その他の看護
5 病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護


療養の給付の受け方
健康保険を扱っている病院・診療所に被保険者証を提出する。
70歳以上の人は「高齢受給者証」も提出する。
一部負担金を支払い、診察・治療・薬の支給・入院などの治療を治るまで受けることができる。
医師の処方せんにより保険薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができる。


被保険者証
被保険者証を提出することにより保険医療機関などで診察を受けることができる。
被保険者証は、保険診察を受ける資格があることの証明書です。
保険証を紛失したら


一部負担金(医療機関の窓口で支払い額)
70歳未満の被保険者 かかった医療費の3割
70歳以上75歳未満の被保険者 かかった医療費の1割
※現役並み所得者は3割
現役並み所得 夫婦世帯で520万円以上、単身世帯で383万円以上の人が該当。
ただし、平成18年9月から最大2年間、高額療養費の自己負担限度額については「一般」の自己負担限度額が適用される


高額療養費貸付制度
窓口での一部負担金の支払が高額になった場合に申請により高額療養費が支給されるまでの間、支払いに充てるための資金を貸してもらえる制度。
政管健保 高額療養費の支給見込み額の8割を無利子で貸してもらえる。
申し込みの窓口 都道府県社会保険協会


入院時食事療養費
被保険者が病気やけがで保険医療機関に入院した時に、療養の給付とあわせて食事の給付が受けられる。

入院期間中の食事の費用は、健康保険から支給される入院時食事療養費と入院患者が支払う標準負担額でまかなわれる。
入院時食事療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準にしたがって算出した額から平均的な家計における食事を勘案して厚生労働大臣が定める標準負担額を控除した額となっている。

入院期間中の食事の費用の図

入院時食事療養費は、療養費となっているが、保険者が被保険者に代わって医療機関にその費用を直接支払うこととなっており、患者は標準負担額だけを支払うことになる。

標準負担額は、平均的な家計の食費を勘案して厚生労働大臣が定めることとなっている。
また、市町村民税非課税世帯と標準負担額の減額を受けなければ生活保護法の要保護者となる世帯(以下、低所得世帯という)の人及び市町村民税の非課税世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない方(70才以上の高齢受給者に限る。)については以下のようになる。。

また、標準負担額など食事療養費に要した自己負担額については、高額療養費の対象から除外されることとなっている。
なお、1日の標準負担額は、3食に相当する額を限度とする。

一般の方 1食につき 260円

市区町村民税非課税世帯の方 1食につき 210円

市区町村民税非課税世帯の方で過去1年間の入院日数が90日を超えている場合 1食につき 160円

市町村民税非課税世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない70才以上の高齢受給者 1食につき 100円

標準負担額の軽減措置を受ける場合は 『健康保険標準負担額減額申請書』(70歳以上の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書」)に被保険者証と低所得の証明書を添付して、社会保険事務所に提出する。

申請が認められると『標準負担額減額認定証』(70歳以上の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」)が交付されますから、被保険者証と標準負担額減額認定証を医療機関の窓口へ提出することで標準負担額の軽減措置が受けられる。

低所得の証明は、低所得者世帯(市町村民税の非課税世帯)の人については、住所地の市区役所または、町村役場等で証明を受けた市町村民税の非課税証明、所得が一定基準に満たない場合は非課税証明に給与や年金の源泉徴収票、生活保護法の要保護者については、福祉事務所長が行う標準負担額認定該当の証明が必要となる。


入院時の食事の負担は1食単位に変更された。
平成18年4月1日から入院時の食事の負担が、1日単位から1食単位に変更されました。
これは、医療機関で提供される食事の内容が変わるものではなく、食事の負担額について、食数に関わらず1日単位で計算していたものを1食単位の計算に変更するものです。



入院時生活療養費
介護保険との均衡の観点から、療養病床に入院する70歳以上の者の生活療養(食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。)に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費を支給されることとなりました。
 入院時生活療養費の額は、生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して算定した額から、平均的な家計における食費及び高熱水費の状況等を勘案して厚生労働大臣が定める生活療養標準負担額(所得の状況(※1)、病状の程度、治療の内容(※2)その他の状況をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に軽減して定める額)を控除した額となっています。
 被扶養者の入院時生活療養にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

入院時生活療養費


入院時生活療養費計算式の図

※1 所得の状況をしん酌して負担額が軽減される者
 低所得者U(住民税非課税世帯)
 低所得者T(年金額80万円以下等)
 
※2 病状の程度、治療の内容をしん酌して負担額が軽減される者
入院医療の必要性の高い患者(*)の負担については、現行の入院時食事療養費と同額の負担額となります。(居住費の負担はありません。)
  • 診療報酬上の医療区分2または3の患者(人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や脊髄損傷(四肢麻痺が見られる状態)、難病等の患者)
  • 回復期リハビリテーション病棟入院料、入院日数14日以内の期間に係る診療所老人医療管理料または短期滞在手術基本料2を算定する患者

区分と負担額の図

埋葬料および埋葬費
概要 被保険者が亡くなったときに埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給される。
埋葬料 5万円


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